kabobo.ru Доктор медицинских наук, профессор В. Г
страница 1
Министерство здравоохранения РСФСР

Саратовский Государственный медицинский институт


На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Анатолий Кузьмич
УДК 616.14-007.64.073.7-089
АРТЕРИАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИСТАНЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27– хирургия


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов, 1992 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии

Кубанского медицинского института имени Красной Армии

О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы :

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Карпенко,

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кошелев,

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Чернышев.

В е д у щ е е у ч р е ж д е н и е :


Нижегородский медицинский институт

Защита диссертации состоится « » 199 года в часов на заседании специализированного совта К 084.37 Саратовского медицинского института.

Адрес: г.Саратов, 410061, ул. 20 лет ВЛКСМ, 112.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института


Автореферат разослан « » 199 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор П.А.Беляев


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей является часто встречающимся заболеванием и среди патологии периферических сосудов имеет ведущее положение. Период выраженных клинических проявлений заболевания совпадает с наиболее активным в трудовом отношении промежутком жизни пациентов. Варикозной болезнью страдает от 9,3 до 25% населения (Р.П.Аскерханов, 1954, 1969, 1983, 1986; В.С.Савельев, 1972, 1983, 1986, 1989; М.И. Кузин, 1977, 1986; и другие).

К сожалению, хирургическое лечение нередко бывает безуспешным, так как возникают рецидивы, о которых в литературе весьма противоречивые сведения (А.В.Покровский, Л.И.Клионер, 1977; Б.Л.Гамбарин, 1980; М.П.Вилянский с соавт., 1988). Потому назрел вопрос о разработке методов профилактики и раннего устранения факторов риска варикозной болезни. Тем не менее решение данной проблемы до настоящего времени не находится даже на рассмотрении в каких-либо медицинских ассоциациях. Имеющиеся попытки нестандартного подхода в медицинской помощи лицам с заболеваниями вен нижних конечностей, сводятся к оптимизации лечения следствия болезни, а не причины (О.К.Багдасарьян, 1972; В.М.Белозерова, 1974; Ю.Т. Цуканов, 1988; Т.Б.Ларина с соавт., 1988; С.Н.Генык с соавт., 1989; и другие). Анализ результатов исследования отдаленных наблюдений свидетельствует, что существенных сдвигов в решении этой проблемы пока еще нет. Вероятно, решение задачи по снижению заболеваемости, должно быть отнесено не только к специалистам хирургического профиля, так как этот метод устраняет следствие и не воздействует на причину заболевания, но и к врачам, занимающимся профилактической медициной.

Достаточно ясно раскрыто представление о патогенезе варикозной болезни и его звеньях (В.С.Савельев, 1983). Определена тактика хирургического лечения в зависимости от нарушения патогенетического звена и стадии болезни. Но основные принципы диагностики варикозной болезни пока еще рассматриваются с позиций ориентации только на венозную систему, без учета функции, весьма немаловажной, артериальной части местного кровообращения. Величины функциональных исследований, взятые для построения диагноза рассматриваются на основе линейной зависимости. Однако, как известно, кровообращение имеет нелинейный характер. В этом и скрыты, вероятно, некоторые факторы предрасположенности к варикозной болезни. Отсюда, для проведения ранней диагностики, определения факторов риска, устранения их, или снижения и, соответственно уменьшения заболеваемости необходимо изучение вариантов регионарной гемодинамики у лиц, предрасположенных к варикозной болезни.

В данной работе рассматривается предрасположенность к варикозной болезни только по одному из этиологических факторов - "слабости мышечно - эластической основы венозной стенки" на основе волновых свойств материи. А венозные и артериальные сосуды, в тесном единстве - как составные элементы транспортно - распределительного отдела системы кровообращения ( А.М.Чернух, 1970 ). Учитывая большую вариабельность варикозной болезни, что зависит не только от этиологических факторов, но и течения данного заболевания, проявляющегося недостаточностью функции венозных сосудов конечности в нескольких вариантах, то однотипный и односторонний подход только со стороны вен дает разноречивые результаты. Ряд авторов высказывают мнение о том, что артериальные сосуды данной области несут в себе информацию о функциональном состоянии венозных (А.Л.Азин с соавт., 1980; В.Э.Кудряшов, 1990). Следовательно, отклонения артериальной части должно отражаться на функции венозных сосудов.

На основе взглядов о многомерности пространства, нелинейности функциональных зависимостей величин в системе кровообращения нами определены инварианты артериальной функции, способствующие развитию варикозной болезни по фактору снижения мышечно-эластических свойств венозной стенки.

Цель и задачи исследования. Работа выполнена с целью разработать системный анализ с компьютерной оценкой состояния регионарного кровотока по количественным критериям, представить прогнозирование, диагностику, варианты лечебной тактики у лиц группы риска и на различных стадиях варикозной болезни. В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи.

1. На основе выявленных функциональных соотношений показателей венозного и артериального кровотока установить количественные критерии и программу компьютерной их оценки в норме и патологии.

2. Разработать диагностические тесты и дистанционную диагностику для количественной оценки состояния регионарного кровотока нижних конечностей по изменениям артериального и венозного кровотока.

3. Установить особенности состояния местного кровообращения для групп риска, представить дифференциальную диагностику и варианты превентивной лечебной тактики.

4. При различных стадиях варикозной болезни дать систему количественных тестов, вариантный прогноз течения и исхода заболевания, определить оптимальную лечебную и хирургическую тактику.

Научная новизна. До наших исследований мы не встретили сообщений в печати о диагностике фактора риска варикозной болезни по состоянию артериальной части транспортно - распределительного отдела местного кровотока в нижних конечностях. В связи с этим предлагается новый способ комплексной неинвазивной диагностики на принципе массового обследования населения и основанного на методе математического анализа с применением персональной вычислительной техники.

Впервые для прогнозирования варикозной болезни предлагается объективная компьютерная программа диагностики на основе функциональных зависимостей измерений местного кровотока.

Впервые предлагается проводить диагностику и коррекцию отклонений в кровотоке, применяя с этой целью компактную аппаратуру.

Впервые рассматривается вопрос о диагностике и превентивном лечении фактора риска варикозной болезни, используя с этой целью звук слышимой частоты.

На основе скоростных и энергетических характеристик местного кровотока установлены показания для склерооблитерации, как самостоятельного метода лечения в ранней стадии варикозной болезни.

Практическая значимость работы. Внедрение в широкую медицинскую практику разработок, предлагаемых в данной диссертации, представит возможность снизить заболеваемость варикозной болезнью, что выразится в значительной экономии материальных и денежных средств, увеличит трудовой потенциал среди лиц, предрасположенных к варикозной болезни.

В практику здравоохранения внедрен разработанный нами комплексный метод автоматизированной диагностики фактора риска варикозной болезни с использованием наиболее информативных, широко доступных, практически безопасных для больного исследований (Авторское свидетельство на изобретение № 1568295 от I февраля 1990 г. Положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 4786349 от 13 мая 1991 г. Положительное решение на выдачу патента на изобретение № 4920986 от 18 октября 1991 г.). Передача информации для загрузки ЭВМ возможна по любому виду связи.



Сопоставление результатов исследования показателей гемодинамики у здоровых людей, предрасположенных к варикозной болезни и на различных стадиях заболевания, дало возможность установить ряд функциональных зависимостей между величинами кровообращения. Данные математические модели можно использовать для составления компьютерных программ с целью изучения транспортной функции кровообращения в других органах. Особенно эффективно их применение в клинической ангиологии для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний периферических сосудов. Результаты исследований указывают на наличие волновой регуляции периферического кровообращения. Для практического применения рекомендованы нестандартные методы диагностики фактора, риска варикозной болезни и его коррекция звуком слышимой частоты. Для этого разработан оригинальный миниатюрный прибор. Применение такого превентивного лечения приводит к снижению заболеваемости варикозной болезнью.

Реализация в науке и практическом здравоохранении. Практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в клиниках Кубанского медицинского института имени Красной Армии, Краснодарского краевого медицинского вычислительного центра, Краснодарской многопрофильной клинической больницы № 2, Краснодарского краевого диагностического центра, медико-санитарной части Научно - производственного коллектива "Сатурн", медицинской лаборатории прогнозирования заболеваний Научно-производственного малого предприятия "Озон". Материалы диссертации используются на занятиях с врачами - интернами и со студентами субординаторами Кубанского медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXI Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (Краснодар, 1988), Краснодарских краевых конференциях ВОИР (1989, 1990,1991), в институте кибернетики имени А.М.Глушкова в г. Киеве на всесоюзном семинаре "Гипоксия нагрузки - математическое моделирование, коррекция", практических врачей Краснодарского края.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, изданы методические рекомендации для практических врачей "Метод звуковой диагностики фактора риска у лиц, предрасположенных к варикозной болезни" и «Применение микротокового пролонгированного электрофореза для профилактики и лечения варикозной болезни.»

Объем работы. Объем диссертации составляет 285 страницы, из которых 173 - основной текст, 66 - указатель литературы. Список литературы содержит 510 наименований: 369 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 графиками, 27 таблицами, 19 фотографиями, 8 схемами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1.Автоматизированная диагностика предрасположенности к варикозной болезни по этиологическому фактору "слабости мышечно - эластической основы венозной стенки". 2.Неинвазивные методы определения инвариантов артериальной функции у практически здоровых лиц с целью прогнозирования и вариантов течения варикозной болезни. 3. Профилактика варикозной болезни с учетом этиологических факторов. 4. Воздействие слышимым звуком на гладкомышечные клетки сосудов нижних конечностей с целью превентивного лечения фактора риска варикозной болезни. 5. Показания к склерооблитерации, как самостоятельному методу, подкожных эктазированных вен в ранней стадии варикозной болезни.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа базируется на данных обследования и хирургического лечения 258 больных на различных стадиях варикозной болезни, массового обследования 4625 человек с помощью автоматизированной диагностики фактора риска варикозной болезни, наблюдения и коррекции предрасположенности к варикозной болезни по фактору риска "слабости мышечно - эластической основы венозной стенки" у 646 пациентов.

Определяющим в решении поставленных задач явилось сопоставление величин гемодинамики у здоровых, больных варикозной болезнью и предрасположенных лиц к варикозной болезни.

Обобщение результатов обследования дало возможность диагностики неинвазивными методами с использованием современной вычислительной техники одного из этиологических факторов варикозной болезни.

Для исследования гемодинамики в нижних конечностях у больных варикозной болезнью изучены ряд показателей кровотока у 258 больных. Стадия компенсации А имелась у 84 пациентов, стадия компенсации В у 102 больных, стадия декомпенсации без нарушения трофики у 43 и с нарушением трофики у 89 пациентов.

У всех больных проводились функциональные клинические пробы, для предварительной диагностики состояния глубоких и подкожных венозных магистралей. Функциональные пробы, имеющие низкую информативность у больных на ранней стадии болезни и в стадии декомпенсаций дополняли термографическими обследованиями и ультразвуковой индикацией. Практически все 258 больных были подвергнуты этими неинвазивными диагностическими процедурами.

Функциональное состояние клапанного аппарата магистральных вен проверяли используя неинвазивный метод ультразвуковой диагностики, способом ретроградной бедренной флебоманометрии с функциональной нагрузкой (пробой Вальсальвы) и ретроградной бедренной флебографией. Последние два исследования являются инвазивными и с целью снижения инвазивности - флебоманометрия проводилась перед флебографией через один и тот же катетер в бедренной вене.

Локализация и размеры эктазированных подкожных вен изучали с помощью шведского термографа «Agema», который проводит анализ термограмм вмонтированным в него компьютером. Кроме этого в стадии декомпенсации, всем больным выполнена была функциональная динамическая трехфазная флебография. Данные трехфазной флебографии сопоставляли с термографией, ретроградной бедренной флебоманометрией, ретроградной бедренной флебографией, ультразвуковой индикацией функции клапанного аппарата глубоких вен бедра и функциональными клиническими пробами. Всего проведено 72 трехфазных и 72 ретроградных бедренных флебографии.

Состояние гемодинамики в артериальной части местного транспортно-распределительного отдела кровообращения изучали неинвазивными способами - реографией и ультразвуковыми исследованиями. Изучаемые величины были - скорость распространения пульсовой волны, величина ударного объема крови, пульсовое кровенаполнение голени, среднее динамическое артериальное давление центральное и на голени, периферическое сопротивление сосудов голени, величина шунтирования крови, влияние состояния артериальной функции на проницаемость капилляров, величина транскапиллярного кровотока. Между этими величинами нами определены функциональные зависимости, что может быть применено для расчета по двум - трем известным других величин, а также для моделирования на ПЭВМ инварианта кровотока. Составлена программа для ЭВМ по диагностике фактора риска варикозной болезни по данным реографии. Имеется в данной программе возможность диагностики и стадии варикозной болезни по степени артериальной функции нижней конечности.

Анализ данных на ЭВМ проводится на основе введения следующих измерений: - электрическое сопротивление тканей интегральной реограммы по методике Кубичека, - эквивалентное электрическое сопротивление ударного объема крови, - время пульсовой волны, - время катакроты пульсовой волны интегральной реограммы, - удельное электрическое сопротивление пульсового кровенаполнения голени, - электрическое сопротивление тканей голени, - время катакроты реограммы голени.

Скорость распространения пульсовой волны в нижней конечности определяли по двум методикам - способом ультразвукового исследования и методом реографии.

Расчет величин кинетической энергии пульсовой волны делали по формуле:

где - кинетическая энергия пульсовой волны; - пульсовое кровенаполнение в эквивалентах; - время от начала электрической систолы сердца на ЭКГ до начала подъема пульсовой волны на дифференциальной реограмме (1-ой производной), которая лучше отражает скоростные характеристики изменения пульсовой волны, 1 - расстояние от сердца до места наложения верхнего электрода на голени.

Программа для ЭВМ составлена на языке "Pascal" и содержит в себе три этапа. Схематически это можно изобразить следующим образом:

1-й этап ввод данных и расчет по функциональным

зависимостям величин кровотока
2-й этап выбор вариантов и анализ по выбранному

Варианту
3-й этап печать результатов.


Для реализации теоретической концепции возможности звукового воздействия на нарушенную динамику сокращения гладкомышечных структур сосудов голени при варикозной болезни и у лиц, предрасположенных к ней, использовался аппарат для звуковой стимуляции "Астоник", разработанный специально для этой цели медико-техническим центром "Релакс" г. Краснодара. Представленным прибором одновременно с диагностикой проводится и профилактическое лечение по разработанной методике звуковой диагностике фактора риска у лиц, предрасположенных к варикозной болезни. Одновременно дополняли профилактическое лечение введением аскорбиновой кислоты 1% местно в области икроножной мышцы. Неинвазивное введение осуществляли по методике, разработанной на кафедре госпитальной хирургии Кубанского медицинского института - "применение микротокового пролонгированного электрофореза для профилактики и лечения варикозной болезни". Электрофорез осуществляли компактным аппаратом "Гелиоток - кулон", работающим от любых источников света. Указанные приборы можно использовать пациенту даже во время рабочего времени, они не мешают больному трудиться. Введение лекарства и стимуляция гладких мышц сосудов может проводиться длительное время и не имеют эти методики отрицательного воздействия на организм.

В ранней стадии варикозной болезни - стадии компенсации А использовали метод склерооблитерации, как самостоятельный у 84 больных. Притом, тщательно изучали отдаленные результаты у пациентов с различными скоростными и энергетическими характеристиками регионарного кровотока. В стадии компенсации Б и стадии декомпенсации проведено 174 больным хирургическое лечение по различным методикам. Венэктомий по Бэбкоку выполнено у 59 больных, по Нарату у 9 пациентов в стадии компенсации Б. Венэктомий по Бэбкоку в сочетании с субфасциальной перевязкой перфорирующих вен по Линтону в стадии компенсации Б - 22 и в стадии декомпенсации - 22. Венэктомия по Нарату с операцией Линтона в стадии компенса­ции Б - у 12 и стадии декомпенсации у 28 больных. Венэктомия по Бебкоку в сочетании с операцией Линтона и коррекцией клапанов поверхностной бедренной вены сделана в стадии декомпенсации у 13 больных. Венэктомия по Нарату с операцией Линтона и коррекцией клапанов поверхностной вены бедра - у 9 пациентов.

Отдаленные результаты изучены у всех 174 больных в сроки от одного до 10 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Среди наблюдавшихся нами 258 больных подвергшихся лечению в хирургическом стационаре, стадию компенсации А имели 84 (32,6±4,7%) пациента, стадию компенсации Б - 102 (39,5 ± 9,3%); стадию декомпенсации без трофических нарушений - 43 (16,7 ± 5,5%) и с признаками трофических расстройств -29 (11,2 ± 9% ) пациентов. Средний возраст в стадии компенсации А был 29 ± 6 лет, компенсации Б - 32 ± 7 лет, стадии декомпенсации без трофических расстройств - 46 ± 8 лет и с нарушением трофики - 51 ± 9.

Общее соотношение мужчин и женщин, страдавших варикозной болезнью составляет 1:3, притом от стадии процесса не зависит. Из общего числа больных 193 (74 ± 12,5% )были женщины и 65 (25,2 ± 12,55% )мужчины.

Давность заболевания в стадии компенсации А была от 3 до 5 лет в стадии компенсации Б - от 5 до 11 лет, стадии декомпенсации без нарушения трофики от 11 до 17 лет и с трофическими нарушениями от 11 до 19 лет.

Причину заболевания связывали женщины из общего числа - 55 (21,3 ± 1%) больных с беременностью и родами, 77 (29,8 ± 1,25% ) пациентов с тяжелым физическим трудом, 50 (19,4 ± 1,5% )с состоянием гиподинамии, 76 (29,4 ± 1%) больных указывали на наследственный фактор.

46 (17,8 ± 16,2% ) больных, вынуждены были сменить труд на более легкий и все пациенты относятся к стадии декомпенсации.

По локализации варикозные вены располагались чаще на левой нижней конечности - в 157 (60,8 ± 9,3% ) наблюдениях, на правой - у 66 (25,6 ± 2,6%) и на обеих конечностях у 35 (13,6 ± 6,7% ) больных.

Все больные варикозной болезнью предъявляли жалобы на косметические неудобства из-за наличия эктазированных вен. Боль в области варикозных вен у пациентов в стадии компенсации А отмечена у 15 (17,9 ± 16,2%), в стадии компенсации Б - у 84 ( 82,3 ± 16,3%), декомпенсации без трофических расстройств - у 40 (93 ± 22,3%), с нарушением трофики - у 27 (93,1 ± 20,9%). Круралгия отмечена в стадии компенсации А у 18 (21,4 ± 14,4%), компенсации Б у 63 (61,8 ± 5,9% ), декомпенсации без трофических расстройств у 39 ( 90,7 ± 21,1% ) и с трофическими нарушениями у 28 (96,5 ± 22,6%) больных. Артралгию в стадии компенсации А пациенты не отмечали, в стадии компенсации Б боль в суставах выявлена у 21 (20,6 ± 14,8%), а в стадии декомпенсации у всех больных. Отек стопы отмечен в стадии декомпенсации без трофических нарушений у 35 (81,4 ± 19,2%), с трофическими расстройствами только у 20 (69 ± 8,7%) больных. Утомляемость в начале рабочей смены у пациентов в стадии компенсации А отсутствовала, в конце работы обнаружена у 29 (34,5 ± 7,8%); в стадии компенсации Б в начале рабочей смены она констатирована у 21 (20,6 ± 14,8%), в конце смены - у 81 (79,4 ± 15,2%). В стадии декомпенсации без трофических расстройств в начале рабочей смены ощущали утомляемость 41 (95,4 ± 23,2%) пациентов и в стадии декомпенсации с трофическими расстройствами 26 (89,6 ± 9,1%) больных. Снижение трудоспособности отмечено в стадии компенсации Б у 9 (8,8 ± 7,9%), декомпенсации без трофических расстройств у 41 (95,3 ± 23,2%), с нарушением трофики - у 26 (89,6 ± 19,1%) больных.

Результаты клинического обследования больных варикозной болезнью указывают, что признаки заболевания, констатирующие снижение функции конечности и пациента, в общем, имеют кульминацию в стадии декомпенсации. Это указывает на необходимость проведения лечения варикозной болезни в наиболее ранние сроки от начала заболевания.

Среди обследованных нами больных варикозной болезнью плоскостопие выявлено у 53 (20,5 ± 0,8%), грыжи брюшной стенки у 20 (7,8 ± 1,4%), спланхоптоз - у 6 (2,3 ± 2,1%) пациентов. На основании таких данных исследования можно выразить мнение, что у больных варикозной болезнью имеется тенденция к снижению функционального состояния элементов соединительной ткани.

Временная утрата трудоспособности до хирургического лечения у всех больных составила 1091 день - 422,9 дней на 100 человек.

Временная нетрудоспособность возрастает у больных в зависимости от прогрессирования заболевания. В стадии компенсации А она составила 23 (27,4 дня на 100 человек), в стадии компенсации Б - 91 (89,2 дня на 100 человек.), в стадии декомпенсации без трофических расстройств - 345 (802,3 дня на 100 человек), с нарушением трофики - 632 (2179,3 дня на 100 человек). Инвалидность третьей группы отмечена только у лиц в стадии декомпенсации -у 21 пациента, что составило ко всему числу пациентов 8,1 ± 6,2%, а на 100 человек - 3,1 ± 2,3%.

Обобщая данные клинического обследования следует, что результаты исследования указывают на снижение транспортной функции регионарного кровообращения в нижних конечностях. Такое нарушение усугубляется прогрессированием заболевания. Выявленная сопутствующая патология, вероятно, также обусловлены снижением транспортной функции кровообращения. Результатом этого является снижение трудоспособности, временная и стойкая ее утрата. Все это диктует необходимость раннего лечения и профилактики варикозной болезни.

Исследование венозных сосудов у больных варикозной болезнью проводили с помощью качественных и количественных методов обследования. С помощью клинических функциональных проб, ретроградной и трехфазной флебографий, ультразвуковых методов мы определяли качественное состояние клапанного аппарата магистральных сосудов. Эти методики сопоставили между собой для изучения степени их достоверности относительно друг другу. Нами установлено, что совпадение результатов ультразвуковой индикации клапанов поверхностной вены и данных ретроградной бедренной флабографии составляет 86 ± 7,8% наблюдений. Большой подкожной вены - 88,2 ± 8%, перфорирующих вен на бедре в 100% и при сочетании клапанной недостаточности поверхностной и большой подкожной вене - в 83,3 ± 7% исследований. Это указывает на высокую информативность ультразвуковой диагностики компетентности клапанного аппарата вен бедра у больных варикозной болезнью.

Скорость распространения пульсовой волны исследовали у здоровых людей, данная группа состояла из 10 человек, величина скорости составила 600 - 20 см/сек. Во вторую группу были включены больные варикозной болезнью в стадии компенсации - 186 пациентов, величина скорости до 500 см/сек была у 68 (36,6 ± 2,7%) и среднее ее значение - 480 ± 60 см/сек. Свыше 600 см/сек скорость была у остальных больных - у 96 (51,6 ± 15,5%) составила 610 ± 50 см/сек и у 22 (11,8 ± 5,4%) - 760 ± 40 см/сек. В стадии декомпенсации у 5 (9,7 ± 8,9%) больных скорость распространения пульсовой волны имела значение 460 ± 50 см/сек, у 52 (72,2 ± 15,5%) - 600 ± 50 см/сек., и у 15 (20,8 ± 9,1%) - 750 ± 40 см/сек. По результатам исследования скорости распространения пульсовой волны мы установили, что в стадии компенсации имеется в общем снижение ее, возможно, это влияет на энергетические характеристики кровотока и сократимость гладкомышечных клеток.

Венозное давление в тыльной вене стопы в положении лежа у здоровых лиц (П = 10) составило 13,3 ± 1,5 гПа, в группе больных с наличием варикозной болезни в стадии компенсации А - 17,3 ±1,3 гПа, в стадии компенсации Б - 20 ± 2,6 гПа, декомпенсации без трофических расстройств - 29,3 ± 2,6 гПа, с нарушением трофики - 30 ± 2,6 гПа. Известно, что венозное давление отражает тонус и объем венозных сосудов нижней конечности. Учитывая это, можно предположить, что повышение венозного давления в процессе прогрессирования заболевания снижает венозный тонус и увеличивает объем венозного русла. Это в свою очередь снижает приток артериальной крови и усугубляет проявления местной гемодинамики снижением компенсаторно - приспособительных механизмов микроциркуляции.

Показатели венозного давление, измеряемого в общей бедренной вене до и во время проведения пробы Вальсальвы, указывают на функцию клапанного аппарата вен на бедре и дополняют информацию к данным флебографии и ультразвукового исследования. В контрольной группе в состоянии покоя в положении лежа венозное давление в общей бедренной вене равно 13,3 ± 1,5 гПа, на высоте пробы Вальсальвы - 48,4 ± 4,7 гПа. В группе больных с хорошо функционирующими клапанами в стадии декомпенсации в покое венозное давление было 22,6 ± 2,4 ( Р < 0,01 ), на высоте пробы Вальсальвы - 50,5 ± 3,2 (Р>0,5 ). У больных с относительной недостаточностью клапанного аппарата вен бедра в состоянии покоя давление было 22,1 ± 1,8 гПа (Р < 0,01), а на высоте пробы Вальсальвы - 30,6 ± 3,6 гПа (Р< 0,001).

Функциональное состояние артериальной части системы кровообращения определяется ударным объемом крови, отражающим массу кинетической энергии и по данным реовазографии нами выявлено, что в стадии компенсации А ударный объем крови составил 0,23 ± 0,05 эквивалента, компенсации Б - 0,32 ± 0,09 эквивалента. Среднее динамическое центральное артериальное давление у больных в стадии компенсации А было 0,45±0,04%, компенсации Б 0,55±0,012%, декомпенсации – 0,61±0,05% (см. таблицу №1). На голени величина среднего динамического артериального давления также нарастает при переходе из компенсированной в декомпенсированную стадию варикозной болезни. Так, если в стадии компенсации А оно равно 0,57±0,14, компенсации Б – 0,5±0,1 эквивалента, то в стадии декомпенсации 0,7±0,12. Отмечается снижение пульсового кровенаполнения голени в зависимости от стадии болезни. Так, в стадии компенсации А оно равно 0,043±0,15; в стадии компенсации Б – 0,034±0,004 и декомпенсации 0,021±0,02 (Р 0,01). Периферическое сопротивление сосудов голени в стадии компенсации А составляет 9,3±0,6, компенсации Б - 22±1,2 (Р0,001), а в стадии декомпенсации - 30±3 эквивалента (Р0,001). Значение капиллярной проницаемости имеет тенденцию к снижению и в стадии компенсации А она равно 0,071±0,017, компенсации Б – 0,51±0,02 (Р0,001), а декомпенсации снижено до 0,03±0,01 (Р0,001).

По результатам собственных исследований артериальной функции у больных варикозной болезнью на различных стадиях процесса следует, что вышеперечисленные данные указывают на снижение транспорта веществ на уровне кровообращения в нижней конечности. Степень нарушения зависит от стадии заболевания.

На основании всех данных изучения транспортно-распределительного отдела кровообращения у больных варикозной болезнью нами установлено, что имеющиеся нарушения венозной части, отражаются на функции артериальных сосудов конечности. Притом, информация имеет количественное выражение и достоверно отличается в каждой стадии варикозной болезни.

Таблица №1 Количественные показатели артериальной функции у больных

варикозной болезнью

Стадия болезни

Число иссл.

Ударный объем

Среднее динамическое артериальное давление

Пульсовое кровенаполнение

Периферическое сопротивление сосудов

Капиллярная проницаемость

центральное

голени

Норма

20

0,31±0,01

0,5±0,1

0,55±0,1

0,04±0,008

16,3±0,8

0,071±0,01

Стадия компенсации А

80

0,23±0,05

0,45±0,04

0,57±0,14

0,043±0,015

9,3±0,6

0,071±0,017

Стадия компенсации Б

80

0,32±0,09

0,55±0,12

0,5±0,1

0,034±0,004

22±1,2

0,051±0,002

Стадия декомпенсации

72

0,38±0,1

0,61±0,05

0,7±0,12

0,021±0,002

30±3

0,03±0,01

Способ склерооблитерации применен нами у 160 больных, притом, как самостоятельный метод у 84 пациентов в стадии компенсации А и у 36 больных в стадии компенсации Б. У всех 36 пациентов с признаками стадии компенсации Б были снижены энергетические и скоростные характеристики кровотока. В стадии декомпенсации склерооблитерация применялась, как дополнительный метод, было подвергнуто - 40 больных. Отдаленные результаты свидетельствуют, что у больных в стадии компенсации А через 2 года рецидив был у 8 (9,51± 8,2% ), через 4 года у 16 (19 1± 10,4% ), через 6 лет у 38 (45,2 ± 12,1%). При более тщательном изучении установлено, что у пациентов, имевших скорость распространения пульсовой волны ниже 500 см/сек - рецидив отмечен у 4 (10,2 ± 8,3% ) через 6 лет наблюдений. В стадии компенсации Б у всех больных скорость распространения пульсовой волны была ниже 500 см/сек и рецидив отмечен также у 3 (8,3 + 7,8%) больных. Более детально эту зависимость мы отразили в таблице 2, где доказано, что чем ниже скорость распространения пульсовой волны, тем лучше результаты склерооблитерации.

Таблица № 2 Отдаленные результаты склерооблитерации у больных в стадии компенсации А

Скорость пульсовой волны

см/сек


Число больных

Рецидивы

Через 2 года

Через 4 года

Через 6 лет

 500

39

46,6±8,2%



-

1

2,6±2,1%


4

10,2±8,3%



От 500

До 600


16

19±12,1%


2

12,5±10,2%



5

31,2±12,2%



10

62,5±18,5%



От 510

До 700


15

18±13,1%


3

20±14%


4

26,7±15,4%



12

80±20,8%


 710

14

16,6±10,2%



3

21,4±9%


6

42,9±16,3%



12

85,7±21,1%


Результаты хирургического лечения оценивали по трехбалльной системе. Полное клиническое выздоровление в стадии компенсации Б отмечено у 100 (98,4 ± 8,1%) из 102 оперированных больных. У 43 оперированных больных в стадии декомпенсации без трофических расстройств полное клиническое выздоровление было у 40 ( 93 ± 7,8%) пациентов, а в стадии декомпенсации с нарушением трофики только у 4 (13,8 ± 7%) больных. Общий результат полного клинического выздоровления отмечен у 144 (82,8 ± 9% )больных. Удовлетворительный результат был в общем количестве у 27 (15,5±9%) больных и неудовлетворительный в виде рецидива у 3 (1,7 ± 1,3%) больных.

На основании результатов исследования отдаленных наблюдений за больными варикозной болезнью после выполнения хирургического лечения следует; если операция выполнена до начала декомпенсации в тканевых структурах нижней конечности - отдаленные результаты значительно лучше и наблюдается сохранение функции оперированной конечности. Это обусловлено тем, что резервные приспособительные механизмы в системе местного кровообращения не утрачены. Поэтому хирургическое пособие необходимо выполнять до стадии декомпенсации с трофическими нарушениями.

Для построения теоретической концепции отражения состояния венозной части гемодинамики на сеть артериальных сосудов, мы использовали представленный материал исследования больных варикозной болезнью на различных стадиях ее течения. Основываясь на ретроспективном математическом анализе изучения функционального отражения величин, характеризующих артериальный кровоток, можно логически определить возможные инварианты артериальной функции, способствующей возникновению варикозной болезни у практически здоровых лиц. В качестве основной величины нами взята кинетическая энергия ударного объема крови, которая несет в себе часть энергии, воздействующей на гладкомышечные клетки сосудов нижней конечности. Мы расслоили величину энергии пульсового кровенаполнения на составляющие - скорость пульсовой волны, пульсовое кровенаполнение (масса пульсового кровенаполнения в эквивалентах) и провели корреляционный анализ определения линейной связи между энергией пульсового кровенаполнения и периферическим сопротивлением сосудов голени, скоростью распространения пульсовой волны и периферическим сопротивлением сосудов, величиной массы пульсового кровенаполнения и сопротивлением сосудов. Нами обследована группа практически здоровых лиц численностью - 20 человек. Установлена тесная линейная связь между скоростью распространения пульсовой волны и сопротивлением сосудов. Такая же связь и между массой пульсового кровенаполнения и периферическим сопротивлением, В то время, как между энергией пульсовой волны и сопротивлением сосудов связь имела к нелинейному отклонению. Мы выбрали для дальнейшего изучения скорость пульсовой волны на основе линейной ее зависимости от периферического сопротивления сосудов,

При проведении экспериментальных исследований неинвазивными методами, мы обратили внимание, что у лиц с нормальной массой пульсового кровенаполнения была снижена скорость пульсовой волны и пониженное периферическое сопротивление, а у лиц с несколько низкой массой пульсового кровенаполнения при среднем значении скорости пульсового кровенаполнения 610 - 30 см/сек, величина периферического сопротивления равнялась 16 ± 2 эквивалента, что соответствует нормальному ее значению. Мы пришли к заключению, что регулирует величину периферического сопротивления, а собственно и тканевой кровоток скорость распространения пульсовой волны. Это было подтверждено воздействием волнами звукового диапазона частотой от 2 до 3 кГц на гладкомышечные клетки сосудов. Притом, стимулирующий эффект звука отсутствует у тех лиц, у которых скорость распространения пульсовой волны в пределах нормального значения 600 - 700 см/сек. На основе таких теоретических и экспериментальных данных был создан прибор и применен для стимуляции гладкомышечных клеток сосудов голени.

Обеспечение клеточных структур органа необходимыми продуктами для жизнедеятельности, осуществляется артериальной сетью. Величины, характеризующие состояние артериальных сосудов какого-либо органа, находятся в определенной функциональной зависимости. Отражение величину характеризующих состояние артериальной сети органа, относительно времени мы обозначили, как артериальная функция.

Для оценки артериальной функции у лиц, предрасположенных к варикозной болезни были взяты 17 величин, характеризующих состояние сети артериальных сосудов. Используя метод асимметрии для расслоения каждой величины по неустойчивым параметрам, нам пришлось отказаться от понятия "нормальное значение", потому что все величины у практически здоровых исследуемых находились в значении нормы. На такой основе мы определили ряд инвариантов артериальной функции, которые могут привести к заболеванию вен нижних конечностей. Такая теоретическая разработка сделана на материале, который наработан при обследовании 730 пациентов.

По результатам проведенного массового обследования 4625 сотрудников одного предприятия нами выявлено 646 (14 ± 8% ) лиц, предрасположенных к варикозной болезни по фактору риска "слабости мышечно-эластической основы венозной стенки". Больных варикозной болезнью обнаружено 371 (8±6,2% ), и из них хирургическое лечение выполнено до осмотра у 81 (22 ± 10,1% )больных. Требовали хирургическое лечение - 148 (40 ± 12,4% ) и склеротерапию - 142 (38,3 ±11,7%) больных. Медицинское обследование проводили с использованием автоматизированной диагностики фактора риска варикозной болезни "Varicos''.

У практически здоровых обследуемых скорость распространения пульсовой волны равна по нашим данным 515 ±10 см/сек., число исследований равно 3608. У лиц, предрасположенных к варикозной болезни скорость распространения пульсовой волны - 420 ± 12 см/сек. Кинетическая энергия пульсовой волны была соответственно 0,72 ± 0,1 и 0,34 ±0,1 эквивалента Р< 0,001. У больных варикозной болезнью с наличием клапанной недостаточности, выявленной у осмотренных пациентов, скорость пульсовой волны - 520 ± 9 см/сек и энергия пульсовой волны - 0,78 ± 0,07 эквивалента и различив с результатами скорости и энергии волны у практически здоровых лиц не достоверно Р > 0,5, в это же время различие достоверно со значениями у лиц предрасположенных к варикозной болезни - Р <. 0,001. Лицам, больным варикозной болезнью без наличия клапанной недостаточности 142 больных, у которых заболевание развилось на фоне слабости венозной стенки была показана склеротерапия и скорость пульсовой волны была 430 ± 10 см/сек, а кинетическая энергия пульсовой волны - 0,47 ± 0,08 эквивалента, что имеет достоверное различие с исследованиями у здоровых и больных варикозной болезнью с наличием клапанной недостаточности.

По изложенным материалам следует, что автоматизированная диагностика фактора риска варикозной болезни "Varicos'' может быть применена для массовых осмотров населения. Кроме этого, можно прогнозировать у больных варикозной болезнью показания к различным видам лечения.

Из лиц, предрасположенных к варикозной болезни нами были сформированы две группы по 150 пациентов в каждой для изучения эффективности предлагаемого специфического лечения фактора риска этого заболевания. Первая группа была в качестве контрольной и лечение им не проводилось, а вели только наблюдение, во второй группе все пациенты получали курсовое лечение с использованием звуковой стимуляции гладкомышечных клеток сосудов голени и микротоковый электрофорез с аскорбиновой кислотой. За этими двумя группами вели наблюдение в течение 5 лет. Снижение заболеваемости варикозной болезнью через 5 лет во второй группе было на 54 ± 17%. А если учесть, что по нашим данным этиологический фактор "слабость мышечно-эластической основы венозной стенки" дает развитие болезни у 36,3%, то заболеваемость варикозной болезнью может быть снижена применением предложенной специфической патогенетической профилактики фактора риска у больных на 4,76 - 5,6%.

Итак, нашими исследованиями изучены показатели состояния венозной и артериальной частей транспортно - распределительного отдела местного кровообращения в нижней конечности у практически здоровых обследуемых, лиц, предрасположенных к варикозной болезни и на различных стадиях этого заболевания. На основе выявленных функциональных соотношений данных показателей гемодинамики установлены критерии их оценки в норме и патологии, а также это послужило составными частями компьютерной программы по диагностике течения варикозной болезни.

По результатам изученных скоростных, энергетических характеристик артериальной части местного кровообращения выделены варианты артериальной функции тканевого кровотока на нижних конечностях, нами доказано, что гладкомышечные клетки сосудов отражают состояние артериальной функции и находятся с ней в тесной связи. Исходя из этого, установлены инварианты артериальной функции у лиц, предрасположенных к варикозной болезни. Имеющиеся количественные тесты взаимоотношения величин, характеризующих артериальную часть местного кровообращения в нижних конечностях, могут указывать на предрасположенность, скрытое течение, стадию компенсации А и Б, стадию декомпенсации варикозной болезни.

Наиболее достоверным фактором в передачи информации по сети артериальных сосудов, является пульсовая волна. От ее характеристики зависит состояние гладкомышечных элементов, определяющих степень и интенсивность микроциркуляции. Снижение скорости пульсовой волны может указывать на наличие одного из факторов риска варикозной болезни - "слабости мышечно-эластической основы венозной стенки". Подача к гладким мышцам сосудов звуковых волн, схожих по характеристикам с пульсовой волной у практически здоровых лиц, улучшает состояние тканевого кровообращения в нижней конечности. Данный феномен можно использовать для превентивного лечения лиц, предрасположенных к варикозной болезни до вышеуказанному этиологическому фактору.

Оптимальным выбором в лечебной тактике варикозной болезни является проведение массовых обследований для выявления факторов риска варикозной болезни по этиологическому принципу и проведение данным пациентам профилактического лечения. В ранней стадии варикозной болезни склеротерапия показана больным, у которых низкие скоростные и энергетические характеристики артериального кровотока. Для снижения числа осложнений среди больных, уменьшения утраты трудоспособности, хирургическое лечение необходимо проводить в стадии компенсации, при этом, надо основываться на патогенетические принципы варикозной болезни.

ВЫВОДЫ


1. Варикозная болезнь характеризуется строгими изменениями показателей гемодинамики, отражающих состояние венозных сосудов, что выражается определенными функциональными зависимостями количественных величин между венозной и артериальной частями системы кровообращения нижней конечности.

Выявленная зависимость измерений гемодинамики позволяет проводить компьютерный анализ течения заболевания относительно границ нормальных их значений.

2. Состояние артериального кровотока у больных варикозной болезнью, обусловленной этиологическим фактором - "слабость мышечно-эластической основы венозной стенки", характеризуется снижением кинетической энергии и скорости распространения пульсовой волны.

Наличие прямой функциональной зависимости между скоростью распространения пульсовой волны и периферическим сопротивлением артериол, указывает на регулирующее действие пульсовой волны на гладкомышечные клетки, а снижение ее скорости - влечет за собой уменьшение силы сокращения гладких мышц сосудов нижней конечности.

3. Следует считать фактором риска варикозной болезни у практически здоровых лиц, снижение скорости пульсовой волны от 500 до 400 см/сек.

4. Для выявления лиц, предрасположенных к варикозной болезни по этиологическому фактору "слабости мышечно-эластической основы венозной стенки", наиболее рациональным средством является проведение массовой автоматизированной дистанционной диагностики фактора риска варикозной болезни среди населения, по специально разработанной нами компьютерной программе.

5. Воздействие слышимым звуком на гладкомышечные клетки сосудов конечности, позволяет стабилизировать тканевой кровоток. Такой феномен можно использовать для проведения превентивного лечения лиц, предрасположенных к варикозной болезни. В результате такого лечения, имеется снижение заболеваемости варикозной болезнью у данной категории лиц на 54 ± 17%.

6. На основании ретроспективного математического анализа функциональных - связей показателей гемодинамики у больных варикозной болезнью на различных стадиях ее течения и у лиц, предрасположенных к варикозной болезни, до и после лечения, следует, что хирургическое пособие необходимо проводить в стадии компенсации Б, а метод склерооблитерации вен, как самостоятельный, рекомендуется в стадии компенсации А у тех больных, когда этиологическим фактором заболевания является "слабость мышечно-диетической основы венозной стенки".


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе работы над проблемой определения факторов риска по этиологическим признакам на основе артериальной функции, профилактического лечения, ранней диагностики и определения тактики хирургического лечения варикозной болезни в практику здравоохранения предложены следующие методы диагностики и лечения.

1. Способ определения периферического сопротивления сосудов конечности. Представляет возможность неинвазивным методом определить периферическое сопротивление любого участка конечности.

2. Способ определения среднего динамического артериального давления. На основе нелинейной зависимости пульсового кровенаполнения по определенной функциональной зависимости с учетом функции гладкомышечных клеток венозного и артериального участков местного кровообращения. Можно определить и центральное среднее динамическое артериальное давление.

3. Способ прогнозирования развития варикозной болезни. На основе капиллярной проницаемости неинвазивными средствами прогнозируют заболевание.

4. Способ дифференциальной диагностики варикозной болезни позволяет проводить дифференциальную диагностику стадии декомпенсации без трофических нарушений и с изменением трофики тканей нижней конечности.

5. Способ определения фактора риска варикозной болезни. Этот способ разработан на способности гладкомышечных клеток сосудов нижней конечности отвечать на звуковые раздражители определенной частоты. Тем самым возможна диагностика фактора риска варикозной болезни.

6. Метод звуковой диагностики и лечения лиц, предрасположенных к варикозной болезни с применением микротокового пролонгированного электрофореза для профилактики и лечения варикозной болезни,

7. Составлена программа для персональных электронно-вычислительных машин для диагностики фактора риска варикозной болезни.

Материалы, разработанные при выполнении диссертации, рекомендуется применять при проведении массовых осмотров населения и дистанционной дифференциальной диагностике варикозной болезни, что внедрено в Краевом медицинском вычислительном центре Краснодарского края. Для этой цели разработана программа для ЭВМ.

Рекомендуется использование материала данной работы для обучения студентов старших курсов, интернов и врачей курсантов на факультете усовершенствования врачей Кубанского медицинского института имени Красной Армии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональная флебографическая и флебоманометрическая диагностика в хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В кн.: Хирургия сосудов. Майкоп, 1983, с. 100 - 104 /в соавторстве с В.Т.Пасюга, А.А.Поповым, С.Г. Сычевым/.

2. Прогнозирование варикозной болезни. В кн.: Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов билиопан-креатодуоденальной зоны. Новое в медицине/ Тез. докл. науч.-практич. конференции ВОИР мед. раб. Краснодар, 1990 с. 53 - 55. /в соавторстве с О.М.Горбуновым/.

3. Дифференциальная диагностика стадии варикозной болезни. В кн.: Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Новое в медицине/ Тез. докл. науч.- практич. конф. ВОИР мед.раб Краснодар, 1990,с. 119 - 121 /в соавторстве с Т.В.Гербовой/.

4. Способ определения степени кровоснабжения тканей конечности. Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине/ Тез.докл.конф. ВОИР мед,раб, Краснодар, 1989, с. 134 – 136.

5. Звуковая диагностика варикозной болезни. В кн.: Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы. Новое в медицине/ Тез. докл. науч. -практич. конф. ВОИР мед. раб. Краснодар. 1991, с, 123 - 124.

6. Программное обеспечение для прогнозирования заболеваний системы кровообращения. В кн.: Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы. Новое в медицине/ Тез. докл. науч. практ. конф. ВОИР мед. раб, Краснодар, 1991, с. 124 - 125 /в соавт. с В.Б.Прядченко, Л.П.Князввым/.

7. Прогнозирование тканевой гипоксии по артериальной функции/ Всесоюзное совещание по проблеме: "Гипоксия нагрузки, моделирование, прогнозирование, коррекция"/ Тез, докл. Киев, 1990, с. 38 – 39.

8. Ультразвуковая диагностика варикозной болезни / принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за № Д - 21550 от 10.07.1991. /в соавт. с О.М.Горбуновым/.

9. Показания для склерооблитерации при варикозной болезни/ принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за № Д - 21548 от 10.07.1991. /в соавт. с О.М, Горбуновым/.

10. Лечение звуком лиц, предрасположенных к варикозной болезни/ принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за № Д - 21553 от 10.07.1991.

11. Энергетическая характеристика пульсовой волны при варикозной болезни/ принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за № Д -.21549 от 10.07.1991.

12. Артериальная функция, как показатель течения варикозной болезни/ принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за № Д - 21552 от 10.07,1991,

13. Волновая регуляция местного кровообращения при варикозной болезни/ принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за № Д - 21551 от 10.07.1991.

14. Способ определения периферического сопротивления сосудов конечности. Авторское свидетельство на изобретение № 1568295 от 1 февраля 1990 г.

15. Способ диагностики варикозной болезни. Положительное решение на выдачу патента на изобретение № 47Н6349 от 13.05.91. / в соавторстве о О.М.Горбуновым /.

16. Способ определения фактора риска варикозной болезни. Положительное решение на выдачу патента на изобретение № 4920986 от 18.10.91.

17. Применение микротокового пролонгированного электрофореза для профилактики и лечения варикозной болезни: /методические рекомендации/.- Краснодар, 1991 - 8 с.



18. Метод звуковой диагностики фактора риска варикозной болезни у лиц, предрасположенных к варикозной болезни: /методические рекомендации/.- Краснодар, 1991 - 13 с.
страница 1
скачать файл

Смотрите также:
Доктор медицинских наук, профессор В. Г
330.71kb. 1 стр.

Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан Министерство здравоохранения Республики Казахстан Карагандинская государственная медицинская академия
2807.29kb. 15 стр.

Программа дисциплины этнология
513.22kb. 1 стр.

© kabobo.ru, 2017